Definisi pengobatan yang rasional

“Patients receive medication appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community” WHO 1985

Masalah pengobatan yang tidak rasional sudah menjadi masalah dunia. Lebih dari 50% obat diresepkan, didistribusikan atau dijual secara tidak tepat. Sementara 50% dari pasien gagal untuk menggunakan obat dengan tepat. Lebih dari 1/3 penduduk dunia kekurangan akses terhadap obat esensial. Bentuk-bentuk pengobatan yang tidak rasional adalah :

• Penggunaan terlalu banyak obat setiap pasien (polifarmasi)
• Penggunaan antibiotik yang tidak tepat, seringkali dosis yang tidak tepat, penggunaan untuk infeksi yang bukan disebabkan oleh bakteri
• Penggunaan obat injeksi/suntik yang berlebihan saat obat oral/minum lebih tepat
• Ketidaksesuaian peresepan dengan panduan klinis yang berlaku
• Pengobatan sendiri yang tidak tepat, seringkali dengan obat yang seharusnya hanya bisa dibeli dengan resep

Penggunaan obat yang tidak tepat dan berlebihan akan menghabiskan obat dan biaya dan mengakibatkan peningkatan efek samping obat dan bahaya bagi pasien. Penggunaan antibiotik yang berlebihan meningkatkan resistensi antibiotik. Penggunaan obat suntik/injeksi yang tidak steril akan menyebarkan infeksi yang diperantarai darah seperti hepatitis, HIV/AIDS dan penyakit lainnya. Akhirnya pengobatan yang tidak rasional dapat memicu permintaan pasien yang tidak rasional dan berakibat menurunnya kepatuhan karena obat yang habis dan hilangnya kepercayaan pasien kepada sistem kesehatan. Pada negara ketiga dimana akses dan ketersediaan obat sangat terbatas, pengobatan yang tidak rasional akan menyebabkan kelangkaan obat, sehingga disaat diperlukan obat yang dibutuhkan tidak ada yang berakibat meningkatnya angka kesakitan dan kematian.

Untuk itu WHO menyatakan 12 langkah intervensi untuk mempromosikan pengobatan yang rasional

1.badan nasional multidisiplin yang mengkoordinasikan kebijakan-kebijakan penggunaan obat

Faktor-faktor sosial dan sistem kesehatan berpengaruh terhadap penggunaan obat-obatan. Karena itu diperlukan badan multi-disiplin untuk membangun, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan-kegiatan yang mempromosikan pengobatan yang rasional. Badan nasional ini dibutuhkan untuk mengkoordinasikan kebijakan dan strategi di tingkat nasional , pada sektor publik/umum dan swasta/privat. Badan ini sebaiknya melibatkan pemerintah (departemen kesehatan), profesi kesehatan, akademisi, industri farmasi, kelompok  konsumen dan organisasi non-pemerintah yang terlibat dalam pelayanan kesehatan.

Efek pada penggunaan obat akan lebih baik jika banyak intervensi/tindakan yang dilaksanakan dalam langkah yang terkoordinasi; satu intervensi saja seringkali hanya menimbulkan sedikit efek.

2.panduan klinis (clinical guidelines)

Panduan klinis (standar pelayanan medis, kebijakan (peresepan)) terdiri dari panduan sistematik untuk menolong dokter membuat keputusan mengenai tatalaksana yang sesuai untuk keadaan klinis yang spesifik. Panduan yang berdasar bukti (EBM) sangat penting untuk mempromosikan pengobatan yang rasional.  Panduan ini memberikan diagnosis dan pengubatan yang telah teruji. Kemudian panduan EBM terbukti mempromosikan pengobatan yang rasional dengan :

1. Disusun dengan partisipasi dari pelaksana pengobatan
2. Mudah dibaca
3. Diperkenalkan dengan sosialisasi, pelatihan dan penyebaran
4. Dipertegas dengan audit resep dan umpan balik

Panduan klinis sebaiknya dibuat untuk setiap tingkat pelayanan kesehatan (dari tingkat paramedis di layanan kesehatan primer sampai dokter spesialis di rumah sakit rujukan) berdasarkan keadaan klinis yang ada dan kemampuan tenaga kesehatan.

3.daftar obat esensial berdasarkan panduan pengobatan

Obat esensial adalah obat sesuai prioritas kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat.

Penggunaan daftar obat esensial membuat manajemen pengobatan lebih mudah; permintaan, penyimpanan dan distribusi lebih mudah dengan jumlah obat yang lebih sedikit, peresepan dan distribusi obat bagi profesional juga lebih mudah jika mereka harus mengetahui lebih sedikit obat.

Obat esensial sebaiknya berdasarkan panduan klinis nasional, berdasarkan keamanan, kualitas, efektifitas, biaya. Daftar obat esensial sebaiknya secara teratur diperbaharui dan disosialisasikan melaui pelatihan dan disebarluaskan.

Dan hanya tenaga kesehatan yang diperbolehkan menggunakan obat tersebut yang mendapat distribusi obat-obatan tersebut.

4.Komite pengobatan dan obat di rumah sakit dan daerah setempat

Disebut juga komite pengobatan dan farmasi adalah komite yang dibentuk untuk menjamin penggunaan obat yang efektif dan aman pada fasilitas dan daerah di bawah pengawasan komite tersebut. Pada negara-negara industri komite ini berhasil untuk mempromosikan pengobatan yang rasional, penggunaan obat yang sesuai dan efektif di rumah sakit. Pemerintah dapat mendorong rumah sakit memiliki komite obat dan pengobatan dengan membuat keberadaan komite ini sebagai syarat akreditasi. Komite obat dan pengobatan mewakili spesialisasi utama dan administrasi; komite harus independen dan menyatakan tidak ada konflik kepentingan dengan pihak manapun.

5.pelatihan berdasarkan masalah dalm farmakoterapi pada kurikulum sekolah kedokteran

Kualitas dari pelatihan farmakoterapi di sekolah kedokteran dan paramedis dapat mempengaruhi secara bermakna pola peresepan nantinya. Pelatihan farmakoterapi yang rasional, dihubungkan dengan panduan klinis dan daftar obat esensial dapat membantu menciptakan pola peresepan yang baik. Pelatihan yang berdasarkan masalah, sesuai gangguan kesehatan sehari-hari disesuaikan dengan pengetahuan, perilaku dan kemampuan akan meningkatkan keberhasilannya.

6.pendidikan medis berkelanjutan

Pendidikan berkelanjutan dengan tatap muka lebih efektif untuk merubah pola peresepan dibandingkan pendidikan berkelanjutan dengan materi tertulis tanpa tatap muka. Pendidikan berkelanjutan tidak terbatas kepada dokter dan tenaga kesehatan tetapi bisa melibatkan orang pada sektor informal seperti retailer obat.

Pendidikan berkelanjutan di negara maju merupakan persyaratan untuk ijin tenaga kesehatan, namun di negara berkembang masih terbatas dan belum menjadi prasyarat untuk ijin tenaga kesehatan.

7.supervisi, audit dan umpan balik

Supervisi sangat penting  untuk memastikan kualitas pelayanan yang baik. Supervisi yang suportif, mendidik dan tatap muka akan lebih efektif dan lebih baik diterima oleh pihak yang disupervisi daripada inspeksi mendadak dan hukuman.

Bentuk supervisi yang efektif termasuk audit dan umpan balik resep, analisis rekan sejawat dan kelompok. Audit resep terdiri dari analisis kesesuaian resep dengan standar klinis yang ditetapkan.

8.informasi obat yang independen

Seringkali informasi mengenai obat didapat dari industri farmasi dan dapat bias. Karena itu penyediaan informasi obat yang independen dan tidak bias merupakan suatu keharusan. Pusat informasi obat dan buletin obat merupakan dua cara untuk memberikan informasi obat; dapat dikelola okeh pemerintah atau universitas atau organisasi non-pemerintah di bawah supervisi tenaga kesehatan yang terlatih. Siapapun yang mengelola buletin obat harus : independen, menggunakan kedokteran berbasis bukti (EBM) dan transparan mengenai semua rekomendasi yang dibuat.

9.edukasi masyarakat mengenai obat

Tanpa informasi yang cukup mengenai risiko dan manfaat penggunaan obat dan cara menggunakannya maka masyarakat seringkali tidak mengetahui hasil yang diharapkan dari pengobatan dan dapat terkena efek samping. Pemerintah memiliki kewajiban untuk memastikan kualitas obat dan kualitas informasi tentang obat kepada konsumen. Hal ini membutuhkan :

• Memastikan obat bebas dijual dengan label dan instruksi yang sesuai, akurat, dapat dibaca dan mudah dimengerti oleh awam. Informasi harus meliputi nama obat, kontra indikasi, dosis, interaksi obat, dan peringatan mengenai penggunaan atau penyimpanan yang tidak aman
• Monitor dan regulasi iklan, yang dapat memengaruhi dokter dan awam dan dapat timbul melalui televisi, radio, koran dan internet
• Melaksanakan edukasi kepada masyarakat yang melibatkan kultur setempat dan faktor sosial masyarakat. Edukasi mengenai penggunaan obat dapat diperkenalkan ke dalam komponen pendidikan kesehatan di sekolah atau kepada program pendidikan dewasa.

10.menghindari insentif finansial

Pemberian insentif finansial dapat mendorong pengobatan yang rasional atau tidak rasional. Contoh :

• Dokter yang mendapat uang dari penjualan obat dapat meresepkan obat lebih banyak dan lebih mahal daripada dokter yang tidak mendapat insentif. Karena itu sistem kesehatan harus mengatur agar dokter tidak menjual obat
• Pasien lebih menyukai obat yang gratis atau ditanggung asuransi. Jika hanya obat esensial yang disediakan gratis atau diganti oleh asuransi maka pasien akan meminta dokter hanya meresepkan obat esensial. Jika obat hanya diganti jika resep sesuai dengan standar panduan klinis maka akan ada dorongan lebih kuat bagi dokter untuk meresepkan secara rasional

11.regulasi yang sesuai dan dilaksanakan

Jika regulasi diharapkan menghasilkan efek maka harus ditegakkan dan dilaksanakan. Badan koordinasi yang ada harus didukung secara finansial dan secara hukum dalam melaksanakan tugasnya.

Peraturan untuk penggunaan yang rasional :

• Registrasi obat untuk memastikan hanya obat yang aman dan efektif dan kualitas baik yang tersedia di pasar; dan penarikan obat yang tidak aman
• Membatasi peresepan obat dengan tingkat kemampuan dokter, termasuk membatasi obat-obatan tertentu hanya tersedia dengan resep dan tidak tersedia bebas
• Menentukan standar pendidikan untuk tenaga kesehatan dan membuat serta menekankan kode etik; perlu kerjasama dengan asosiasi profesi dan universitas
• Pengaturan ijin bagi dokter, suster, paramedis; untuk memastikan semua tenaga kesehatan memiliki kompetensi untuk diagnosis, peresepan dan distribusi obat
• Pengaturan lisensi penjual obat (toko obat, apotek)
• Memantau dan mengatur promosi obat untuk memastikan sesuai etika dan tidak bias. Semua promosi harus dapat dipercaya, akurat, informatif, seimbang, terkini.

12. anggaran pemerintah yang cukup untuk menjamin ketersediaan obat dan staf

Kelangkaan obat esensial dapat mendorong penggunaan obat non-esensial dan kekurangan staf yang terlatif dapat mendorong peresepan yang tidak rasional dari staf yang tidak terlatih.

Pemerintah bertanggung jawab untuk memberikan dana menjamin fasilitas kesehatan umum memiliki tenaga kesehatan yang cukup, terlatih dan tersedianya obat esensial yang terjangkau bagi semua lapisan ekonomi masyarakat.

(YSK)

Sumber : Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines.September 2002. World Health Organization Geneva.