Luka Bakar

9/6/2007

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan atau mendinginkan. Luka bakar pada penatalaksanaan antara anak dan dewasa pada prinsipnya sama namun pada anak akibat luka bakar dapat menjadi lebih serius. Hal ini disebabkan anak memiliki lapisan kulit yang lebih tipis, lebih mudah untuk kehilangan cairan, lebih rentan untuk mengalami hipotermia (penurunan suhu tubuh akibat pendinginan).

Luka bakar pada anak 65,7% disebabkan oleh air panas atau uap panas (scald). Mayoritas dari luka bakar pada anak-anak terjadi di rumah dan sebagian besar dapat dicegah. Dapur dan ruang makan merupakan daerah yang seringkali menjadi lokasi terjadinya luka bakar. Anak yang memegang oven, menarik taplak dimana di atasnya terdapat air panas, minuman panas atau makanan panas.

Luka bakar dangkal dan ringan (superficial) dapat sembuh dengan cepat dan tidak menimbulkan jaringan parut. Namun apabila luka bakarnya dalam dan luas, maka penanganan memerlukan perawatan di fasilitas yang lengkap dan komplikasi semakin besar serta kecacatan dapat terjadi.

Oleh karena itu, semua orang khususnya orangtua, harus meningkatkan pengetahuan mengenai luka bakar dan penanganannya, terutama pada anak-anak.

Epidemiologi

Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun, terdapat sekitar 50.000 pasien luka bakar dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar. Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika.

Klasifikasi luka bakar

Penanganan luka bakar di luar rumah sakit dibagi menjadi dua. Yaitu fase akut dan fase lanjutan (follow up). Pada fase akut, ada 3 hal yang harus dilakukan. Pertama, menentukan apakah luka bakar perlu di rujuk ke rumah sakit atau tidak. Kedua, mengurangi rasa sakit dan ketiga, mencegah terjadinya infeksi dan perburukan serta mengusahakan penyembuhan. Pada fase lanjutan, penanganan ditujukan untuk rehabilitasi dan pencegahan kecacatan (kekakuan/kontraktur). Pada fase akut perlu pengetahuan untuk menetukan luas area luka bakar, kedalaman luka bakar karena dua faktor ini yang secara dominan menentukan perlu tidaknya perawatan rujukan di fasilitas yang lebih lengkap. Rujukan ke fasilitas lebih lengkap juga dipengaruhi lokasi luka bakar, usia pasien, dan kondisi yang menyertai luka bakar.

Dalamnya luka bakar

Dalamnya luka bakar dilihat dari dalamnya jaringan kulit yang terkena pegaruh luka bakar. Hal ini dapat dilihat dari akibat yang ditimbulkan pada permukaan luka bakar. Untuk klasifikasi dalam luka bakar dan penilaiannya dapat dilihat pada tabel 1. Klasifikasi kedalaman luka bakar

Luas daerah

Selanjutnya dilakukan penilaian mengenai luas daerah yang terena (TBSA-total body surface area). Derah yang hanya mengalami eritema (kemerahan) tanpa adanya gelembung cairan (blister) tidak termasuk dalam penghitungan. Untuk menilai luas luka bakar dapat digunakan metode Lund-Browder. Metode ini berlaku untuk semua usia dan merupakan metode yang akurat untuk diterapkan pada anak-anak. Metode rules of nine merupakan metode yang sesuai untuk dewasa dan dapat dipakai untuk melakukan penilaian cepat pada anak-anak. Metode Lund-Browder dapat dilihat pada tabel 2. Penilaian luas area tubuh menurut Lund-Browder.

Rujukan

Keadaaan dimana luka bakar perlu untuk durujuk :

• Luka bakar Partial thickness (superficial) dengan luas daerah >10%, kecuali luka bakar yang sangat superfisial
• Semua luka bakar full thickness, kecuali daerah yang sangat kecil
• Semua luka bakar yang mengenai wajah, mata, telapak tangan, telapak kaki, genitalia, perineum (sekitar anus) sekalipun daerah luka bakar kurang dari 5-10%
• Luka bakar yang melingkar
• Luka bakar oleh cairan kimia
• Luka bakar akibat aliran listrik (termasuk petir), disebabkan kerusakan jaringan dalam tubuh dapat terjadi akibat aliran listrik yang masuk ke dalam tubuh
• Luka bakar yang mencederai saluran napas
• Luka bakar pada usia kurang dari 12 bulan
• Luka bakar kecil pada pasien dengan permasalahan sosial, termasuk pada anak yang berisiko tinggi

Tipe luka bakar untuk derajat beratnya dan indikasi rawat inap di rumah sakit dapat dilihat pada tabel 3. Derajat Berat Luka Bakar dan Kriteria Rawat.

Tatalaksana

Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan

• Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.
• Cooling : – Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.
• Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
• Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
• Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
• Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.

Dapat diberikan penghilang nyeri berupa :

• Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
• Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
• Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tana bahaya dari ABC (airway, breathing, Circulation)

Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.

Circulation

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.

Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam.

Tatalaksana luka bakar minor

• Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat membutuhkan morfin sebelum penilaian luka bakar dan pembalutan awal.
• Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan bidai
• Pemeriksaan status tetanus pasien
• Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. Cairan yang keluar dari luka bakar menentukan frekuensi penggantian balutan

Gelembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila tetap dibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendi dan tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. Gelembung cairan yang besar dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan. Gelembung cairan yang berubah menjadi opak/keruh setelah beberapa hari menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka dan dibalut.

Luka bakar superfisial / dangkal<

Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat dittup perban untuk proteksi.

Luka bakar sebagian (partial thicknes)

• Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan yang mengandung garam-steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin.
• Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa yang tidak menempel lalu dibalut atau di plester
• Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak lengket dan diberikan antimikroba krim silverdiazin

Follow up

Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau menunjukkan tanda-tanda terinfeksi atau ternyata lebih dalam maka rujukan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut yang berlebihan (scar hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu luka bakar belum juga menyembuh.

Luka bakar mayor

Airway and breathing (jalan napas dan pernapasan) Apabila ada tanda-tanda luka bakar pada saluran napas atau cedera pada paru-paru maka intubasi dilakukan secepatnya sebelum pembengkakan pad jalna napas terjadi.

Cairan

Jika luas area luka bakar >10% maka lakukan resusitasi cairan dan lakukan penghitungan cairan dari saat waktu kejadian luka bakar. Pasang kateter urin jika luka bakar>15% atau luka bakar daerah perineum NGT-pipa nasogastrik dipasang jika luka bakar>10% berupa deep partial thickness atau full thickness, dan mulai untuk pemberian makanan antara 6-18 jam

Pemberian anti tetanus diperlukan pada luka-luka sebagai berikut :

• Disertai patah tulang
• Luka yang menembus ke dalam
• Luka dengan kontaminasi benda asing (terutama serpihan kayu)
• Luka dengan komplikasi infeksi
• Luka dengan kerusakan jaringan yang besar (contoh luka bakar)
• Luka dengan kontaminasi tanah, debu atau produk cairan atau kotoran kuda
• Implantasi ulang dari gigi yang tanggal.

Pemberian anti tetanus dapat dilihat pada tabel 4.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan pada luka bakar mayor. Hal ini untuk menunjang tatalaksana, mengingat luka bakar mayor dapat menyebabkan kerusakan yang lebih berat dan gangguan keseimbangan metabolisme tubuh yang berat. Hal ini harus dikenali sehingga bisa diatasi secepat mungkin.Pemeriksaan yang dapat dilakukan :Hemoglobin, hematokrit, elektrolit, gula darah, golongan darah, kadar COHb dan kadar sianida (pada luka bakar akiibat kebakaran di ruangan).

Pencegahan luka bakar

Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah erjadinya luka bakar bagi anak-anak di rumah :

I. dapur

• Jauhkan anak-anak dari oven dan pemanggang. Ciptakan zona larangan di sekitarnya untuk anak-anak
• jauhkan makanan dan minuman panas dari jangkauan anak-anak. Jangan pernah membawa makanan panas dan minuman panas dengan satu tangan dengan ketika ada anak-anak di sekitar anda
• jangan masukkan botol susu anank ke dalam mikrowave; dapat menimbulkan daerah yang panas
• cicipi setiap makanan yang akan dihidangkan
• singkirkan taplak meja menjuntai ketika di rumah ada anak yang seang belajar merangkak
• jauhkan dan simpan bahan kimia (pemutih, amonia) yang dapat menyebabkan luka bakar kimia.
• simpan korek api, lilin jauh dari jangkauan. Jangan pernah biarkan lilin menyala tanpa pengawasan.
• Beli alat-alat listrik dengan kabel yang pendek dan tidak mudah lepas atau menggantung.

II. Kamar mandi

• Jauhkan blow dryer, curling irons dari jangkauan anak
• Pastikan termostat pemanas air pada suhu 120°F (48,8°C) atau lebih rendah. Umumnya air panas untuk anak sebaiknya suhunya tidak lebih dari 100°F (37,7°C). Jangan biarkan anak bermain degan keran atau shower.

III. Di setiap ruangan

• Tutup setiap tempat yang dapat dipakai untuk menusukkan kabel listrik
• Jauhkan anak dari pemanas ruangan, radiator, tempat yang berapi
• Pasang detektor asap dan periksa baterai minimal satu tahun/kali

Tabel 1.klasifikasi kedalaman luka bakar

		karakteristik
klasifikasi	penyebab	Penampakan luar	Sensasi	Waktu penyembuhan	Jarungan parut
Luka bakar dangkal (superficial burn)	Sinar UV, paparan nyala api	Kering dan merah; memucat dengan penekanan	nyeri	3 – 6 hari	Tidak terjadi jaringan parut
Luka bakar sebagian dangkal (superficial partial-thickness burn)	Cairan atau uap panas (tumpahan atau percikan), paparan nyala api	Gelembung berisi cairan, berkeringat, merah; memucat dengan penekanan	Nyeri bila terpapar udara dan panas	7-20 hari	Umumnya tidak terjadi jaringan parut; potensial untuk perubahan pigmen
Luka bakar sebagian dalam (deep partial-thickness burn)	Cairan atau uap panas (tumpahan), api, minyak panas	Gelembung berisi cairan (rapuh); basah atau kering berminyak, berwarna dari putih sampai merah; tidak memucat dengan penekanan	Terasa dengan penekanan saja	>21 hari	Hipertrofi, berisiko untuk kontraktur (kekakuan akibat jaringan parut yang berlebih)
Luka bakar seluruh lapisan (full thickness burn)	Cairan atau uap panas, api, minyak, bahan kimia, listrik tegangan tinggi	Putih berminyak sampai abu-abu dan kehitaman; kering dan tidak elastis; tidak memucat dengan penekanan	Terasa hanya dengan penekanan yang kuat	Tidak dapat sembuh (jika luka bakar mengenai >2% dari TBSA)	Risiko sangat tinggi untuk terjadi kontraktur

Tabel 2. Penilaian luas area tubuh menurut Lund-Browder

Area	Lahir-1 tahun	1 – 4 tahun	5 – 9 tahun	10 – 14 tahun	15 tahun	dewasa	2nd*	3rd*	TBSA
Kepala	19	17	13	11	9	7
Leher	2	2	2	2	2	2
Badan bagian depan	13	13	13	13	13	13
Badan bagian belakang	13	13	13	13	13	13
Pantat kanan	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Pantat kiri	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Genitalia (kemaluan)	1	1	1	1	1	1
Lengan kanan atas	4	4	4	4	4	4
lengan kiri atas	4	4	4	4	4	4
Lengan bawah kanan	3	3	3	3	3	3
Lengan bawah kiri	3	3	3	3	3	3
Tangan kanan (telapak tangan depan dan punggung tangan)	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Tangan kiri (telapak tangan dan punggung tangan)	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Paha kanan	5.5	6.5	8	8.5	9	9.5
Paha kiri	5.5	6.5	8	8.5	9	9.5
Betis kanan	5	5	5.5	6	6.5	7
Betis kiri	5	5	5.5	6	6.5	7
Kaki kanan (bagian tumit sampai telapak kaki)	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5
Kaki kiri	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5
						Total:

*derajat dua saat ini merupakan luka bakar sebagian baik dangkal maupun dalam; derajat 3 sebagai luka bakar seluruh lapisan (full-thickness)

Tabel 3. Derajat berat Luka Bakar dan Kriteria Rawat

	Tipe luka bakar
	Minor / ringan	Moderate / sedang	Major / berat
kriteria	<10% TBSA pada dewasa <5% TBSA pada pasien muda dan tua* <2% luka bakar seluruh lapisan	10-20% TBSA pada dewasa 5-10% TBSA pada pasien muda dan tua* 2-5% luka bakar seluruh lapisan luka listrik tegangan tinggi Tersangka cedera luka bakar saluran napas Luka bakar melingkar Penyakit penyerta yang meningkatkan kemungkinan terkena infeksi (cth. Diabetes)	>20% TBSA pada dewasa >10% TBSA pada pasien muda dan tua* >5% luka bakar seluruh lapisan luka listrik tegangan tinggi Diketahui luka bakar saluran napas. Luka bakar yang jelas pada wajah, mata, telinga, genitalia atau persendian. Luka bakar terkait dengan cedera lain yang berat (patah tulang, trauma berat)
Perawatan	Pasien rawat jalan	Perawatn rumah sakit	Rujuk ke unit spesialis luka bakar

*pasien muda : lebih muda dari 10 tahun; dewasa : 10-50 tahun; tua : >50 tahun

Tabel 4. Jadwal pemberian antitetanus

Riwayat vaksinasi tetanus		Tipe luka	Boster vaksin tetanus	Tetanus immunoglobulin
3 atau lebih	< 5 tahun semenjak dosis terakhir	Semua luka	tidak	tidak
	5-10 tahun semenjak dosis terakhir	Luka minor yang bersih	tidak	tidak
		Luka-luka lainnya	Ya	tidak
	> 10 tahun semenjak dosis terakhir	Semua luka	Ya	tidak
< 3 dosis atau tidak pasti		Luka minor yang bersih	Ya	tidak
		Luka-luka lainnya	Ya	Ya

Gambar

Gambar 1. luka bakar dangkal (superfisial) Pada daerah badan dan lengan kanan, luka bakar jenis ini biasanya memucat dengan penekanan

Gambar 2. luak bakar superficial partial thickness. Memucat dengan penekanan, biasanya berkeringat.

Gambar.3. Luka bakar deep partial thickness. Permukaan putih, tidak memucat dengan penekanan

Gamabr.4 luka bakar full thickness. Tidak terasa sakit, gambaran putih atau keabu-abuan.

Bahan bacaan :

1. Hansbrough JF, Hansbrough W. Pediatrics Burns. Pedriatics in Review. Vol 20;1999

2. Fenlon S, Nene S. Burns in children. Continuing Education in Anasthesia, Critical Care&Pain. British Journal of Anasthesia. 2007

3. Morgan ED, Bledsoe SC, Barker J. Ambulatory management of Burns. American association of family Physician, 2000.

4. Atkinson K. Burns : how to protect your child now. Parenting. 2001.

5. Hudspith J, Rayatt S. First aid and treatment of minor burns. ABC of Burns. BMJ 2004;328;1487-9.

6. Burns. Clinical practice Guidelines. Royal Children’ Hospital Melbourne. 2007

7. Holland AJA. Pediatric burns: the forgotten trauma of childhood. Canadian journal of Surgery;2006;4;272-7

dr. Anto