“Halo, salam kenal semua. Saya ayah dari seorang anak berusia 5 bulan. Sejak lahir, anak saya divonis dokter mengidap dermatitis atopi. Sudah bolak-balik ke dokter, namun tidak ada yang tahu penyebabnya. Kata dokter, bisa karena makanan, susu sapi, udara, dan keturunan. Kasihan anak, apalagi saat kambuh, kulitnya merah dan gatal sekali. Saya bingung harus bagaimana.”
“Salam kenal juga. Anak saya juga dermatitis atopi. Kata dokternya, harus dicari tahu pencetusnya. Bila memang anak harus pakai susu formula, disarankan susu yang hipoalergenik atau soya. Kulit juga harus lembab. Sabun juga harus mengandung oil.”
Latar Belakang
Dermatitis adalah istilah umum yang berarti peradangan pada kulit. Peradangan kulit dapat disebabkan berbagai faktor, antara lain kontak dengan zat kimia/logam, alergi/atopi, dan lain-lain. Biasanya gejala dermatitis ditandai dengan kulit kemerahan, gatal, dan bengkak.
Atopi berasal dari kata ‘atopos’ (Yunani) yang berarti ‘di luar tempatnya’. Atopi adalah kecenderungan genetik seseorang untuk menyebabkan terjadinya penyakit alergi.
Dermatitis atopi (DA), disebut juga eksim, adalah peradangan kulit kronis dan residif yang gatal dan ditandai dengan kulit kemerahan, batas tidak tegas, edema, vesikel, dan madidans (basah) pada stadium akut dan likenifikasi (penebalan kulit) pada stadium kronis. DA sering disertai dengan peningkatan imunoglobulin (Ig) E dan riwayat penyakit pasien/keluarga seperti rinitis alergi dan asma.
DA sering dianggap sebagai manifestasi alergi yang muncul pertama kali. Setelah DA, anak berisiko lebih tinggi mengalami asma dan rinitis alergi di kemudian hari. Rangkaian alergi tersebut dikenal dengan atopic march.
Menurut penelitian, insiden DA di dunia berkisar 15-30% pada anak dan 2-10% dewasa. Di Amerika Serikat, 10-12% pada anak dan 0,9% dewasa. DA biasanya muncul saat bayi dan menghilang saat remaja, namun ada juga yang menetap hingga dewasa.
Penyebab dan Gejala
Penyebab DA tidak diketahui pasti. Beberapa dugaan penyebab adalah:
- Gangguan imun primer yang memicu produksi IgE berlebihan
- Kerusakan sawar kulit normal
- Mutasi filagrin (filagrin adalah protein filamen yang menjaga integritas sel epitel kulit).
Faktor pemicu:
- Iritan (sabun, detergen, shampoo, cairan pembersih)
- Infeksi kulit (bakteri S. aureus, virus herpes simplex, jamur Malassezia)
- Iritan/alergen kontak
- Alergen makanan
- Alergen hirup
Gejala DA:
- Kulit kering (xerosis), bersisik, dan tebal
- Gatal
- Ruam merah hingga keabu-abuan (khas terletak di leher, lipatan siku, dan lipatan lutut)
- Vesikel (lenting)
Derajat dan Diagnosis
Derajat DA berdasarkan National Institute of Health and Care Excellence (NICE):
- Ringan: kulit kering, frekuensi gatal jarang (dengan atau tanpa disertai kulit kemerahan).
- Sedang: kulit kering, frekuensi gatal sering, kulit kemerahan (dengan atau tanpa disertai ekskoriasi dan penebalan kulit setempat).
- Berat: kulit kering sangat luas, frekuensi gatal yang tidak berhenti, kulit kemerahan (dengan atau tanpa disertai ekskoriasi, penebalan kulit, kulit pecah-pecah, dan perubahan warna pigmen kulit).
Diagnosis DA ditegakkan bila anak mengalami kulit gatal disertai 3 atau lebih gejala berikut:
- Dermatitis yang terlihat pada daerah fleksor (lipatan) seperti lipatan siku dan lutut (atau dermatitis yang terlihat pada pipi dan/atau daerah ekstensor pada anak di bawah usia 18 bulan). Daerah ekstensor misalnya leher sisi belakang, siku sisi luar.
- Riwayat dermatitis pada daerah fleksor (dermatitis pada pipi dan/atau daerah ekstensor pada anak di bawah usia 18 bulan).
- Riwayat kulit kering selama 12 bulan terakhir.
- Riwayat asma atau rinitis alergi (atau riwayat atopi pada saudara kandung saat berusia <4 tahun).
- Awitan gejala dermatitis terjadi pada usia <2 tahun.
Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang khusus. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan kulit langsung. Uji alergi seperti uji tusuk kulit (skin prick test) dilakukan apabila dari anamnesis diduga terdapat alergen (makanan, alergen hirup, iritan) yang menjadi faktor pemicu.
Tata Laksana
Prinsip utama tata laksana DA adalah edukasi, mengurangi kekambuhan, dan mengontrol dalam jangka lama. Terapi medikamentosa disesuaikan dengan derajat keparahannya yaitu:
- DA ringan: emolien/pelembab, kortikosteroid topikal potensi ringan
- DA sedang: emolien/pelembab, kortikosteroid topikal potensi sedang, kalsineurin inhibitor topikal, dan balut
- DA berat: emolien/pelembab, kortikosteroid topikal potensi kuat, kalsineurin inhibitor topikal, balut, fototerapi, obat sistemik.
Emolien/Pelembab
Kulit kering pada DA menyebabkan disfungsi barier/sawar epidermis kulit. Kandungan pelembab topikal antara lain emolien, zat oklusif, dan/atau humectant (zat yang bersifat higroskopis). Emolien (contoh: glikol, gliseril stearat, sterol kedelai) berfungsi melubrikasi dan melunakan kulit. Zat oklusif (contoh: petrolatum, dimetikon, mineral oil) membentuk lapisan yang berfungsi mencegah penguapan air dari kulit. Sementara itu, zat humectant (contoh: gliserol, asam laktat, urea) berfungsi mengikat/menahan air.
Pelembab bertujuan menjaga kelembaban kulit dan merupakan terapi utama pada DA. Beberapa studi telah membuktikan bahwa pemakaian pelembab rutin mengurangi gejala gatal dan serangan akut pada DA, dan mengurangi jumlah pemakaian steroid topikal.
Pelembab topikal tersedia dalam bentuk krim, salep, minyak, gel, dan lotion. Pemilihan sediaan tersebut tergantung dari kondisi kulit dan yang disukai anak. Tawarkan beberapa macam jenis emolien dan biarkan anak memilih jenis yang disukai dan dirasa nyaman dipakai. Salep, sebagai contoh, mengandung lebih banyak minyak daripada air sehingga tidak mudah menguap dan tidak banyak mengandung pengawet. Akan tetapi, sifat salep yang terlalu berminyak itu menyebabkan beberapa anak tidak suka. Sebaliknya, lotion mengandung air lebih banyak daripada minyak sehingga mudah menguap dan tidak cocok digunakan pada kulit yang sangat kering/tebal.
Apakah pelembab yang lebih baik adalah yang mahal dan perlu resep dokter? Tidak. Beberapa studi menunjukkan bahwa pelembab ‘biasa’ (yang dijual bebas/over the counter), misalnya petroleum, berefektivitas sama dengan pelembab mahal dan perlu resep dokter seperti ceramide, palmitoylethanolamide. Oleh karena itu, pemilihan pelembab disesuaikan dengan preferensi masing-masing pasien. Yang penting adalah pelembab harus aman, efektif, tidak mahal, bebas zat adiktif, pewangi/parfum, dan zat kimia lain. Pelembab digunakan setiap hari (3-4x/hari) bahkan ketika kulit sedang tidak meradang dan dioleskan sebagai setelah mandi, atau sebelum berenang. Sebaiknya pilih pelembab yang tidak mengandung aqueous cream, terutama sodium lauryl sulfate. Aqueous cream adalah emolien yang telah dipasarkan luas secara bebas dan diklaim bermanfaat pada pengobatan DA. Akan tetapi, sebagian anak dapat mengalami efek samping seperti iritasi, rasa terbakar, gatal, dan kemerahan. Efek samping tersebut umumnya ringan. Bila terjadi, segera hentikan pemakaiannya.
Berikut beberapa contoh pelembab yang biasa digunakan pasien di Inggris dan tidak mengandung sodium lauryl sulfate:
- Avenoo®: aqua, glycerin, distearyldimonium chloride, isopropyl palmitate, paraffinum liquidum, cetyl alcohol, dimethicone, avena sativa (oat) kernel flour, allantoin, paraffin, cera microcristallina, stearyl alcohol, myristyl alcohol, isopropyl alcohol, sodium chloride, benzyl alcohol.
- E45®: white soft paraffin, light liquid paraffin, anhydrous lanolin, glyceryl monostearate, cetyl alcohol, sodium cetostearyl sulphate, carbomer, methyl hydroxybenzoate, propyl hydroxybenzoate, sodium hydroxide, citric acid monohydrate, purified water.
- Doublebase®: isopropyl myristate, liquid paraffin, glycerol, carbomer, sorbitan laurate, triethanolamine, phenoxyethanol, purified water.
- Epaderm®: cetostearyl, macrogol cetostearyl, yellow soft paraffin, liquid paraffin, cholocresol, glycerine, purified water.
- Oilatum®: light liquid paraffin, white soft paraffin, macrogol monostearate, cetostearyl alcohol, glycerol, potassium sorbate, benzyl alcohol, citric acid monohydrate, povidone, purified water
Kortikosteroid topikal
Steroid adalah obat pilihan pada kulit DA yang sedang meradang (flare). Steroid topikal terbagi menjadi 7 kelas berdasarkan potensinya. Kelas VII adalah potensi paling ringan, sedangkan kelas I paling kuat. Tidak ada aturan khusus mengenai dosis pemakaian steroid. Metode yang disarankan adalah steroid sebanyak satu ruas jari orang dewasa (0,5 gram) diaplikasikan ke area seluas dua telapak tangan orang dewasa. Pada area kulit tipis seperti wajah dan leher, disarankan memakai steroid potensi ringan.
Meskipun insiden efek samping akibat steroid topikal tidak banyak dilaporkan, pemantauan selama pemakaian harus dilakukan. Potensi steroid pun dapat diturunkan bila sudah ada perbaikan. Beberapa contoh efek samping yang mungkin terjadi adalah striae, hipotrofi, dan jerawat.
PIlihan potensi steroid topikal disesuaikan dengan derajat keparahan DA. Steroid topikal sebaiknya digunakan dalam waktu singkat (3-5 hari di wajah dan leher, atau 7-14 hari di daerah lipatan) dan 1-2x/hari. Pemakaian potensi kuat harus berdasarkan instruksi dari dokter. Adanya infeksi bakteri/virus pada kulit perlu dipikirkan bila DA tidak membaik setelah diterapi dengan steroid topikal selama 7-14 hari.
Kalsineurin inhibitor topikal (KIT)
Contoh obat golongan ini adalah tacrolimus dan pimecrolimus. KIT tidak diberikan pada DA ringan maupun sebagai terapi lini pertama pada semua derajat DA.
Tacrolimus topikal direkomendasikan sebagai terapi lini kedua pada DA sedang-berat pada dewasa dan anak berusia >2 tahun yang tidak terkontrol dengan steroid topikal, atau terdapat risiko efek samping steroid topikal yaitu atrofi kulit.
Pimecrolimus topikal direkomendasikan sebagai terapi lini kedua pada DA sedang pada wajah dan elher pada anak berusia 2-16 tahun yang tidak terkontrol dengan steroid topikal, atau terdapat risiko efek samping steroid topikal yaitu atrofi kulit.
Balut/Dressing
Teknik balutan terbukti mengurangi gatal dan menjaga hidrasi kulit. Area kulit yang kering dan tebal diolesi terlebih dahulu dengan pelembab atau steroid, lalu dibalut dengan kassa basah, dan ditutup dengan kassa kering pada lapisan luar. Saat menggunakan teknik balut, disarankan tidak menggunakan steroid potensi sedang-kuat karena penyerapan steroid akan lebih banyak sehingga efek samping steroid lebih berisiko terjadi. Balut tidak direkomendasikan pada DA yang terinfeksi.
Antihistamin Oral
Antihistamin oral tidak diberikan rutin pada DA. Antihistamin oral yang bersifat sedatif (generasi pertama, contoh: klorfeniramin/CTM) dapat diberikan selama 7-14 hari pada bayi berusia <6 bulan bila tidur bayi sangat terganggu karena gatal. Pada anak yang lebih besar dan mengalami gatal hebat, dapat diberikan antihistamin generasi kedua yang tidak sedatif (contoh: cetirizin, loratadin) selama 1 bulan dan dievaluasi respon terapinya.
Antibiotik/Antivirus
Bakteri dan virus dapat memperparah DA. Infeksi sekunder pada DA akibat bakteri stafilokokus dan/atau streptokokus ditandai dengan vesikel bernanah, krusta, demam, atau respon yang tidak membaik setelah diterapi steroid topikal. Bila terdapat infeksi sekunder akibat bakteri, antibiotik topikal diberikan dan tidak lebih dari 2 minggu. Antibiotik oral/sistemik hanya diberikan bila infeksi luas selama 1-2 minggu. Pilihan pertama antibiotik oral adalah flukloxasilin. Bila alergi flukloxasilin, diganti dengan eritromisin; dan bila eritromisin tidak dapat ditoleransi, alternatifiya adalah klaritromisin.
Selain bakteri, infeksi sekunder juga dapat dikarenakan virus seperti herpes simpleks. Tanda eksim herpetikum adalah daerah kulit eksim nyeri dan cepat memburuk, terdapat vesikel berkelompok berukuran 1-3 mm, serta dapat disertai demam/letargis. Eksim herpetikum diobati dengan asiklovir oral.
Cairan antiseptik seperti triklosan atau klorheksidin hanya digunakan bila infeksi sekunder terjadi berulang. Tidak boleh digunakan rutin atau jangka panjang.
Mandi
Mandi bermanfaat menghidrasi dan membersihkan kulit dari kuman dan alergen yang bisa menjadi pemicu DA. Akan tetapi, penguapan akan terjadi setelah mandi sehingga kulit akan kembali kering. Oleh karena itu, pelembab harus dioleskan segera setelah mandi agar hidrasi kulit terjaga. Pada daerah yang meradang, kulit direndam selama 20 menit lalu steroid segera dioleskan tanpa terlebih dahulu mengeringkannya. Teknik itu disebut soak and smear (rendam dan oles). Mandi dengan air hangat tidak disarankan karena membuat kulit lebih kering.
Sabun pembersih yang disarankan adalah nonsoap cleanser dengan pH netral atau rendah (asam), hipoalergenik, dan bebas dari wewangian. Sabun ‘biasa’ mengandung surfaktan dan deterjen yang merupakan zat pembersih aktif, namun dapat menimbulkan iritasi dan kering pada kulit. Selain itu, kebanyakan sabun ‘biasa’ bersifat basa, sedangkan kadar pH normal kulit adalah 4-5,5 (sedikit asam). [baca lebih lanjut mengenai nonsoap cleanser di http://www.dermnetnz.org/treatments/cleansers.html]
Tabel 1. Klasifikasi Potensi Steroid Topikal | |||
Kelas | Jenis steroid | Sediaan | Konsentrasi (%) |
|
Klobetasol propionat
Halobetasol propionat |
Krim, salep, foam
Krim, salep |
0,05
0,05 |
|
Desoximetason
Desoximetason Betametason dipropionat Mometason furoat Triamsinolon asetonid |
Krim, salep
Gel Krim, foam, salep, larutan Salep Krim, salep |
0,25
0,05 0,05 0,1 0,5 |
III-IV. Potensi sedang | Betametason valerat
Desoximetason Flutikason propionat Flutikason propionat Triamsinolon asetonid Mometason furoat |
Krim, foam, larutan, salep
Krim Krim Salep Krim, salep Krim |
0,1
0,05 0,05 0,005 0,1 0,1 |
|
Hidrokortison butirat
Hidrokortison valerat |
Krim, salep, larutan
Krim, salep |
0,1
0,2 |
|
Fluosinolon asetonid | Krim, larutan | 0,01 |
|
Dexametason
Hidrokortison Hidrokortison asetat |
Krim
Krim, lotion, salep, larutan Krim, salep |
0,1
0,25; 0,5; 1 0,5-1 |
Kesimpulan
DA adalah salah satu penyakit atopi yang dapat mengganggu kualitas hidup seorang anak. Pengobatan harus bersifat holistik, dimulai dari mencari penyebab hingga pemakaian medikamentosa. Pelembab/emolien adalah terapi utama pada DA, sedangkan steroid topikal hanya digunakan saat kulit meradang. Pengobatan dapat bersifat jangka panjang sehingga edukasi perlu dilakukan sedini mungkin.
Referensi:
- Eichenfield LF, dkk. J Am Acad Dermatol. 2014;71:116-32.
- Akdis CA, dkk. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:152-69.
- National Eczema Society. http://www.eczema.org/documents/459
- The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. https://www.gov.uk/drug-safety-update/aqueous-cream-may-cause-skin-irritation
- National Institute for Health and Care Excellence. http://www.nice.org.uk/guidance/cg57
- Peterson JD, dkk. http://www.medscape.com/viewarticle/551352_print