Apa itu rekam medis?

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Dokter atau dokter gigi harus melengkapi rekam medis setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan

petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Hal mengenai rekam medis diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan no 269/Menkes/PER/III/2008.

Apa isi rekam medis?

Rekam medis berisikan catatan dan dokumen. Catatan adalah tulisan yang dibuat dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektrodiagnostik.

Isi rekam medis pasien rawat jalan minimal memuat: identitas pasien, tanggal dan waktu; hasil anamnesis; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan lain yang diberikan kepada pasien; untuk pasien gigi dilengkapi odontogram klinik; persetujuan tindakan bila diperlukan.

Bolehkah rekam medis dibawa pulang?

Dokumen rekam medis adalah milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Yang dapat diberikan, dicatat, atau dicopy pasien adalah ringkasan rekam medis. Pasien berhak mengetahui isi rekam medis akan tetapi berkas keseluruhan rekam medis hanya dapat dipegang oleh petugas kesehatan yang berwenang dan tidak dapat meninggalkan lokasi fasilitas kesehatan. Hal ini bertujuan untuk menjaga kerahasiaan medis (sebab informasi medis dapat disalahgunakan) serta mencegah rekam medis hilang/rusak.

Siapa saja yang boleh melihat isi rekam medis?

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hanya diketahui oleh dokter dan pasien. Dalam keadaan tertentu informasi dalam rekam medis dapat diungkapkan, antara lain: permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; untuk kepentingan kesehatan pasien; memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Berapa lama rekam medis disimpan?

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.  Setelah itu rekam meds dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan kedokteran. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan selama 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Rekam medis sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan minimal 2 (dua) tahun sejak tanggal terakhir pasien berobat.

Bagaimana dengan rekam medis elektronik (electronic medical record)?

Dalam peraturan menteri kesehatan hanya disebutkan bahwa rekam medis dapat dibuat secara elektronik. Akan tetapi belum ada peraturan khusus untuk mengatur rekam medis elektronik. Saat ini rekam medis elektronik belum umum digunakan di Indonesia.

(Dan)

Sumber:

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medis

Share artikel ini: